Cirugía Bucal, Maxilofacial y Odontología Estética
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CLÍNICA DR. ARQUERO

   

Consentimiento informado: modelo general


 

Las diferentes ramas de la medicina, buscan mejorar la salud de los pacientes. Entendiendo ésta como el bienestar físico, psíquico y social (OMS), la cirugía estética es un medio para encontrarnos mejor con nosotros mismos y con nuestro entorno social.

Es por ello que analizado su caso particular (diagnóstico) procuraremos explicarle de la manera más sencilla posible qué soluciones existen en la actualidad para resolver cada uno de los problemas y elegir con usted aquellas que creamos más indicadas (tratamiento propuesto).

Siguiendo sus deseos le informaremos de manera somera o exhaustiva, y, ante todo, queremos transmitirle que lo más importante es que tenga la absoluta seguridad de que, en caso de que ocurriese cualquiera de las posibles complicaciones, estaremos siempre a su lado y pondremos todo nuestro esfuerzo para resolverlas.

Declaración de la / del Paciente:

  • Declaro ciertos todos los datos relativos a mi historia clínica, no habiendo omitido ningún aspecto de interés o que me hubiera sido cuestionado.
  • Declaro que he sido informada / o satisfactoriamente de la naturaleza y propósito de intervención arriba citada: Se me han explicado verbal y gráficamente los posibles riesgos y complicaciones, así como las otras alternativas de tratamiento. También se me ha informado del tipo de Anestesia y de los riesgos comúnmente conocidos que conlleva.
  • El doctor también ha ofrecido explicarme otros problemas y complicaciones que raramente pueden ocurrir y yo:

    REQUIERO MÁS INFORMACIÓN

    NO REQUIERO MÁS EXPLICACIONES


Por tanto, comprendo que la cirugía va a consistir en:

Consentimiento Informado:

Una vez recibida dicha información, comprendida la intervención y aceptados los riesgos:

  • Doy mi consentimiento: para que el Dr. ________ y su equipo me realice la operación descrita. Si durante la intervención surgiera alguna situación inesperada que requiriese cualquier procedimiento distinto o añadido a los ahora previstos y que me han sido explicados, solicito y autorizo al equipo médico que realice aquello que crea conveniente o necesario.
  • Doy mi consentimiento: para que se me administre la anestesia señalada anteriormente, así como las medidas complementarias que se estimen oportunas durante el transcurso de la misma.
  • Doy mi consentimiento: para ser fotografiada /o, y filmada /o, antes, durante y después de la intervención, y para que posteriormente puedan ser utilizadas dichas imágenes en publicaciones o exposiciones de carácter única y exclusivamente científico y/o divulgativo por el Dr. ___________.
  • En cualquiera de los casos, deseo que se respeten las condiciones siguientes: ____________________


Cirujano responsable

  • He informado verbal y gráficamente a la paciente del propósito y naturaleza de la operación descrita anteriormente, de sus alternativas, de los posibles riesgos, de sus limitaciones y de los resultados que pueden esperarse pero no asegurar.
  • En la fecha de hoy __________ le han sido proporcionados las siguientes hojas informativas:


_________________________________

_________________________________

_________________________________

Firma:


Aceptación

  • Acepto y me comprometo a seguir fielmente las recomendaciones recibidas tanto antes como después de la intervención, así como a acudir a las revisiones postoperatorias durante el tiempo indicado.
  • Acepto y reconozco que no se me pueden dar garantías o seguridad absoluta respecto a que el resultado de la operación sea el más satisfactorio, por lo que acepto la posibilidad de necesitar cualquier posterior retoque o reintervención para mejorar el resultado final.
  • Acepto firmar éste consentimiento informado y doy fe de que el Dr. ________ y / o su equipo de ayudantes me han informado de la intervención a la que deseo ser sometida/o.



La / el paciente:

__________________ Firma


Tutor legal, familiar o persona que le acompañe:

Nombre: _____________ Firma

 

   
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